GENEESKUNDIGE VERKLARING met het oog op het verkrijgen		Bijlage 1
van een machtiging als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de			Besluit administratieve	Nr. B
Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen.			bepalingen BOPZ

1. Gegevens betreffende de persoon

Geboorte-achternaam	: 	
Achternaam    		: $$patientSurname$$
Voornamen		: $$patientGivenNames$$	
Geboortedatum en –plaats	: $$patientDateOfBirth$$ te $$patientPlaceOfBirth$$	
Geslacht			: $$gender$$
Woonadres		: $$patientStreet$$ $$patientHouseNumber$$	 
Postcode/Woonplaats	: $$patientZipcode$$ $$patientTown$$
Gemeente		:
Huidige verblijfadres	: O Zelfde als woonadres
			  O Elders, 

			 O 

2. Gegevens psychiater/geneesheer-directeur die de verklaring afgeeft

deze psychiater mag op grond van de wet niet bij de behandeling betrokken zijn (geweest).

Naam 			:					O psychiater	O geneesheer-directeur
Werkadres		:	
Postcode/verstigingsplaats	:			
tel. nr:
Gemeente		:

			Psychiater, niet geneesheer-directeur, hieronder aangeven met wie u wel of niet overleg hebt gepleegd

Huisarts			: O ja	O neen	zo neen, waardoor was dit niet mogelijk:
Behandelend psychiater	: O ja	O neen	zo neen, waardoor was dit niet mogelijk:

				Geraadpleegde huisarts			Behandelend psychiater
Naam			:	
Werkadres		:	
Postcode/vestigingsplaats	:	
Telefoonnummer		:	
Gemeente		:	

3. Geen blijk van bereidheid tot /  bezwaar tegen opneming en verblijf

a.	Persoon van 12 jaar 
	en ouder:
	O 	de betrokkene geeft geen blijk van bereidheid tot opneming en verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting
	O	de betrokkene geeft blijk van bezwaar tegen opneming en verblijf in een verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting
	O	de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen, of één van hen, zijn van oordeel dat opneming en verblijf niet moeten plaatsvinden
	O	de voogd of curator is van oordeel dat opneming en verblijf niet moeten plaatsvinden.

b.	Persoon jonger dan 12 jaar:
	O	de ouders die de ouderlijke macht uitoefenen, of één van hen, zijn van oordeel dat opneming en verblijf niet moeten plaatsvinden.
	O	de voogd is van oordeel dat opneming en verblijf niet moeten plaatsvinden.

c.	heeft een indicatiecommissie, overeenkomstig de procedure, bedoeld in artikel 60 van de Wet BOPZ, een oordeel uitgesproken over de noodzaak tot opneming van betrokkene?	O ja	x neen

	Indien ja, welke indicatie-
	commissie (naam)	:

	Datum oordeel		:

	Aard oordeel		: O opneming noodzakelijk	O geen opneming noodzakelijk

4. Psychiatrisch onderzoek

a.	Op grond van welke symptomen, gedragingen en feiten oordeelt u dat betrokkene lijdt aan een stoornis van geestvermogens?

b.	Van wanneer dateren deze symptomen, gedragingen en feiten?

c.	Welke gedragingen en feiten (genoemd in vraag 4a) zijn niet door uzelf waargenomen, maar door anderen aan u meegedeeld?
	(Duidelijk aangeven door wie u dit is meegedeeld, alsmede diens naam en adres en relatie tot betrokkene.)

d.	Tot welke diagnose bent u gekomen op basis van uw onderzoek?

Uw diagnose bovendien aankruisen in navolgende classificatie:

code		omschrijving

O 1			stoornissen tot uiting komen in kindertijd/adolescentie
O 2			dementieën
O 3			psycho-organische storingen door gebruik van middelen (incl. intoxicatie)
O 4			overige (incl. ongespecificeerde) organische hersenssyndromen
O 5			stoornissen door gebruik van middelen
O 6			schizofrenie
O 7			waanstoornissen
O 8			overige (incl. onspecificeerde) psychotische stoornissen
O 9			stemmingsstoornissen, manische of gemengde periode
O 10		stemmingsstoornissen, manische of gemengde periode, met psychotische kenmerken
O 11		stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin
O 12		stemmingsstoornissen, depressieve periode in engere zin met psychotische kenmerken
O 13		overige (incl. ongespecificeerde) stemmingsstoornissen
O 14		overige (voornamelijk neurotische) stoornissen op AS-1
O 15		persoonlijkheidsstoornissen
O 16		ernstige gedragsstoornissen
O 17		verstandelijke handicap
O 18		V-codes en bijkomende codes (incl. geen en uitgestelde diagnose)

			indien meer dan één diagnose is aangekruist, hieronder de code van de belangrijkste diagnose aankruisen:

		O 1   O 2   O 3   O 4   O 5   O 6   O 7   O 8   O 9   O 10   O 11   O 12   O 13   O 14   O 15   O 16   O 17   O 18

5. Gevaar

a.	Op grond van welke gedragingen van betrokkene oordeelt u dat de stoornis van de geestvermogens een gevaar oplevert voor betrokkene zelf, voor anderen of voor de algemene  veiligheid van personen of goederen?

b.	Waarin bestaat dat gevaar?

Graag aankruisen in welke van de navolgende categorieën u het gevaar zou indelen:

code		omschrijving

O 1			gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen
O 2			gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat
O 3			gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen
O 4			gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, agressie van anderen tegen zichzelf zal oproepen
O 5			gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen
O 6			gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
O 7			gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen
O 8			gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen

			indien meer dan één mogelijkheid is aangekruist, hieronder de code van de belangrijkste aankruisen:

			O 1    O 2    O 3    O 4    O 5    O 6    O 7    O 8

c.	Hebben zich reeds feiten voorgedaan die een aanwijzing vormen voor het te verwachten gevaar?	x ja	O neen

d.	Welke gedragingen en feiten zoals genoemd in vraag 5a, 5b, en 5c zijn niet door uzelf waargenomen maar door anderen aan u 
meegedeeld?

6. Overwegingen

a.	Waarom bent u van oordeel dat het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend en welke maatregelen zijn in deze overwogen of geprobeerd?

	Graag aankruisen welke afwendingsmogelijkheid is overwogen of geprobeerd:

	code		omschrijving

	O 1		maatschappelijke dienstverlening en thuiszorg
	O 2		elders onderbrengen van betrokkene (waaronder overplaatsen)
	O 3		medicatie
	O 4		inzetten somatische behandeling
	O 5		ambulante psychiatrische behandeling
	O 6		anderszins, (nl.)

			indien meer dan één mogelijkheid is aangekruist, hieronder de code van de belangrijkste aankruisen:

			O 1    O 2    O 3    O 4    O5    O 6

b.	Welke mededelingen en wenken acht u nog van belang?

Ondergetekende verklaart van oordeel te zijn dat voornoemde persoon lijdt aan een stoornis van de geestvermogens als gevolg waarvan de persoon gevaar doet veroorzaken dat niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend.

Dagtekening:						Handtekening
							geneesheer-directeur: