Author: em2153
Last saved by: Tanja Gerritsen
Company: Stichting Karaat

$$gpDoctorPracticeName$$ 
$$gpDoctorName$$
$$gpDoctorStreet$$ $$gpDoctorStreetNumber$$
$$gpDoctorZipcode$$  $$gpDoctorCity$$

Datum | : | $$prettyDate$$ | | |
Betreft | : | $$patientFullName$$, $$patientDateOfBirth$$, BSN $$patientSocialSecNr$$ | | |
Geachte collega,
 
Op $$prettyDate$$ zag ik bovenstaande patiënt voor een eerste consult/vervolgconsult met begeleider Variabele tekst 

Reden van verwijzing 
Cliënt werd door u verwezen in verband met (hier opnemen: reden van verwijzing naar of consultatie van AVG zoals op verwijsbrief aangegeven; hier ook aangeven wat de reden van het polibezoek voor de patiënt en/of begeleider is) 

Voorgeschiedenis
$$diagnosesTable$$

Niveau van functioneren
$$vgBasicMdLevelOfFunctioning$$ 
$$vgBasicMdExplanation$$

Etiologie
$$vgBasicMdEtiology$$

Meervoudige handicap
$$vgBasicMdMultipleDisabilities$$

Epilepsie
$$vgBasicMdEpilepsy$$

Medicatiegebruik d.d. $$prettyDate$$
$$evsMedication$$

Betrokken behandelaars
Variabele tekst

Intoxicaties 
Alcohol		Tabak		Drugs
		
Allergieën
$$allergies$$

Woonsituatie
Variabele tekst

Werk/dagbesteding
Variabele tekst

Klachtanamnese en heteroanamnese 
Relevante informatie uit dit gesprek

Tractusanamnese
Hart en longen:			
Etiologische diagnose:
Visus: 
Gehoor:
Gedrag:		Veranderingen wonen/dagbesteding:
Voeding:
Ontlastingspatroon:
Aanwijzingen voor reflux:
Mictie:
Menstruatie:
Huid:
Gebit: 
Slapen:

Actuele vrijheid beperkende maatregelen
$$activeVBM$$

Lichamelijk onderzoek d.d.  [datum] (schuingedrukt; pas aan wat niet van toepassing is)
[Bevindingen LO, tevens indruk psychomotoriek, coöperativiteit] 

Lengte	Gewicht	BMI
Tensie	pols
Hart: normale cortonen
Longen: vesiculair ademgeruis, geen crepetaties of ronchi
Abdomen: rustige peristaltiek, geen druk- of loslaatpijn, lever en milt niet palpabel. 
Oren: bdz normaal trommelvlies
Rug:
Huid: 
Voeten: pedes planovalgi, mycose

Aanvullend onderzoek 
[Laboratoriumbepalingen, beeldvormend onderzoek, functieonderzoek, psychodiagnostiek, gegevens elders, overig] 

Samenvattende conclusie 
[mate] verstandelijke beperkte patiënt bekend met [relevante ziekte] die sinds [datum] last heeft van [Klacht] zich uitend in [ ]. Op basis van [argumenten] is mijn werk diagnose [ ]. 
(Gemotiveerd antwoord geven op de gestelde vragen van de verwijzer en de cliënt: wat is bij deze cliënt waarschijnlijk aan de hand en waarom denk ik dat? Kernachtige opsomming van de relevante gegevens ter beantwoording van de hulpvraag, onderbouwing van de conclusie) 

Advies
[Diagnostische adviezen ten behoeve van toetsing hypothesen, therapeutische adviezen of behandeling] 
$$advices$$

Medicatiewijziging na consultatie 
Middel(en), dosering, duur 

Follow-up 
(afstemming wie wat doet, wat is gecommuniceerd met de patiënt/begeleider/ouder(s), vervolgafspraken) 
Ik hoop u middels deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. 

Met vriendelijke groet,

$$doctorName$$
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten

Bijlage: 		Titel bijlage

Kopie naar :	Naam (met voorletters), functie en organisatie en/of afdeling